PLANOS DE SAÚDE NÃO PODEM NEGAR COBERTURA OU EXIGIR CARÊNCIA PARA CIRURGIAS BARIÁTRICAS

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BÁRBARA NEVES

O que muitos não sabem é que na medicina, a cirurgia bariátrica é caracterizada como uma cirurgia plástica. No entanto, quando falamos de bariátrica, não se trata de uma cirurgia plástica exclusivamente estética, mas em muitos casos, de uma cirurgia plástica reparadora. Isso porquê, a obesidade é considerada uma doença. A OMS (Organização Mundial da Saúde) prevê o CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados a saúde) da obesidade, classificando-a como tal.

Mas qual a relevância dessa classificação para o usuário do plano de saúde? É que quando se trata de doença, torna-se obrigatório a cobertura pela operadora de plano de saúde.

Portanto, a cirurgia bariátrica quando indicada para tratamento de obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, se torna cirurgia essencial para preservação da vida do paciente segurado, não se confundindo com um simples tratamento para emagrecer.

Com esse entendimento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir as despesas de intervenção cirúrgica necessária na bariátrica, nos casos em que ela é indicada para preservação da vida do paciente.

Uma situação que é bastante comum em casos como esse é quando o paciente, ao contratar o plano de saúde, não declara que já era obeso antes da contratação do mesmo. Nesse caso, o plano pode tentar negar a cirurgia e alegar fraude, e que a doença já era preexistente e, portanto, não há obrigação de realizar o procedimento.

Embora o beneficiário do plano de saúde seja obrigado a fazer declarações verdadeiras no momento da contratação, o próprio plano de saúde deve também realizar exames para se certificar do real estado de saúde do contratante. Se o plano não fizer mais exames, ele mesmo assume o risco. Portanto, não sendo realizados os exames, mesmo que a morbidade preexistente não tenha sido declarada, o plano é OBRIGADO a cobrir todo o tratamento.

Além disso, em alguns casos específicos, já há entendimento dos Tribunais de Justiça, que a operadora de plano de saúde não pode exigir carência para cobertura dos gastos com a cirurgia bariátrica, pois em razão da particularidade do caso concreto, quando o pedido for acompanhado de relatório médico que indica o risco de desenvolvimento de doenças graves e agressivas, em razão da obesidade mórbida, denota-se emergência, não podendo o plano de saúde exigir carência contratual.

Por fim, importante destacar, ainda, que a negativa ou ainda a exigência de carência do plano de saúde para cobertura da cirurgia bariátrica pode gerar danos morais para o paciente, devendo ser analisado cada caso concreto e suas particularidades.

*Bárbara Neves é advogada em Araçatuba (SP), atuante em direito civil, direito do consumidor direito médico e da saúde.
Telefone para contato: (18) 99137-9016
Escritório localizado a Rua Cristiano Olsen, 2728 – Araçatuba-SP

 


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